재  입  학  원

대 학 원

학과(부) 및 전공

학    번

과    정

석사(  ), 박사(  ), 석박사통합(  )

성    명

(서명)

연 락 처

가. 등록횟수(총    회) * 본란은 재입학 지원자가 기재하지 말 것.

연도	년		년		년		년		년		년		년		년		계
학기	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
등록여부
취득학점

나. 제적일자 및 사유(학적부 확인)

- 일자 :

- 사유 :

다. 교원자격증 취득 의사 여부(2016년도 이전 학번 교육대학원생만 해당)

- 취득(    ), 취득 안함(    )

※ 첨부서류(학사과 또는 인터넷증명발급 이용) : 학적부, 성적증명서

위와 같이 재입학원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년      월     일

지도교수 :              (인 또는 서명)

학과(부)장(전공주임) :              (인 또는 서명)

경북대학교 총장 귀하