<서식 1 >

추     천     서

1. 인적사항
주소(소속)	북구 연암로 40(대구광역시) (전화)053-803-5876
성 명	한글 홍 길 동 한자 洪 吉 同
생 년 월 일	0000년 0월 0일	성별	남 또는 여
2. 부 문 별	➊ 효행부문 ② 선행부문 ③ 노력부문 ④ 창의인재부문 ⑤ 개척부문 ⑥ 푸른성장부문
3. 공적개요[개조식(글을 쓸 때에, 번호를 붙여가며 요점이나 단어를 나열)으로 기재] (예시) ○ 부모님께 효심이 깊음 - - ○ 어른에 대한 공경심이 깊고 예의바름 - -
위의 사람을 2021년도 대구광역시 청소년대상( 효행 부문) 수상 후보자로 추천합니다. 2021년 월 일 추천관 추천관은 추천기관의 기관장(학교는 학교장, 단체는 단체장 등) 장(직인) 기관장 등 실인불가, 반드시 직인 날인
【구비서류】 1. 공적조서 1부 2. 공적요약서 1부 3. 현지확인서 1부 4. 이력서(사진파일포함) 1부 5. 동의서(피추천인 및 보호자용) 1부 6. 주민등록등본 또는 초본 1부 7. 기타 공적 증빙서류(필요시에만) ※ 추천서 및 구비서류 1∼5번까지 1건의 한글파일 제출

<서식 2>

공    적    조    서

① 성 명	홍 길 동	한자	洪 吉 同
② 생년월일	0000년 0월 0일	③ 군번(군인의 경우)
		해	당	없	음
④ 국 적 (외국인에 한함)	해 당 없 음
⑤ 주 소	(주민등록상) 집주소로서 도로명 주소로 기재
⑥ 직 업	⑦ 소 속
학생 등 기재	학교명, 학년, 반
⑧ 직 위	⑨ 추천부문	⑩ 공적기간 (수 공 기 간)
총학생회장 등 공식직함 있을 경우 기재	6개 부분 중 기재	1	년	10	월
⑪ 공적요지(50자내외)	⑫ 공 적 분 야	효 행
• 핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 • 공적요지는 70자 이내로 작성
⑬ 추천훈격	대구광역시장	⑭ 추천순위	같은 학교, 단체 등에서 복수추천일 경우 우선순위 기재(예 1)
조 사 자
⑮ 소 속		⑯ 직 위	조사자는 구군의 경우 과장이상, 학교는 (교감), 단체는 (국장급) 이상
⑰ 직 급		⑱ 성 명	서명과 실인 모두 가능 □
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 직인 추천관 직위 성명 추천관은 추천기관의 기관장(학교는 학교장, 단체는 단체장 등) 기관장 등 실인불가, 반드시 직인 날인

주 요 학 력 및 경 력
⑲ 년 월 일	⑳ 이 력	년 월 일	이 력
0000년 0월 0일	00 학교 졸업	0000년 0월 0일	00 학교 졸업
0000년 0월 0일	00 단체 활동	0000년 0월 0일	00 학교 졸업
과거 포상기록(훈장ㆍ포상ㆍ표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
0000년 0월 0일	00학교장 표창	0000년 0월 0일	00구청장 상장
0000년 0월 0일	00교육감 표창	0000년 0월 0일	00단체장 상장
공 적 사 항
○ 피추천인(청소년)의 공적은 ‘공적사항 란’에 6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 왜, 어떻게)에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함(4쪽 이상 넘기지 말 것) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적사항 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 -

<서식 3>

공 적 요 약 서

분야	소 속 (학교)	직위 (학년)	성 명 (생년월일)	공적기간	공 적 요 지
효 행	청소년 고등학교	2학년	홍 길 동 (0000년 0월 0일)	0년 0월	※ 구체적･계량적 개조식으로 작성할 것 (1인 1매) 작성예시) 1. ○ ○ ○ 2. ○ ○ ○ 3. ○ ○ ○

<서식 4>

현지조사 확인서

1. 인적사항

성 명	홍 길 동
주소(학교)	학교(소속기관) 도로명 주소로 기재
학 교 명	학교 학년 (학교전화)	생 년 월 일	0000년 0월 0일

2. 현지조사 확인내용

구 분	조 사 내 용
공적사항 사실여부	‧
학교 또는 단체 내 활동여론	‧
성 품	‧
가정환경	‧
교우관계	‧
조 사 자 종합의견	‧

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2021년    월    일

확 인 자(학교는 교감 또는 담임교사, 단체는 국장, 구ㆍ군의 경우는 담당부서 과장 또는 해당 읍･면･동장 등)

소  속 :

직  위 :                       성  명 :  서명 또는 인 가능  (인)

<서식 5>

이  력  서

사진 파일 첨부		이름	OOO		영문
		생년월일	0000년 0월 0일			나이(만)	공고일기준
		휴대폰(본인)	000-0000-0000	집전화번호		000-0000-0000
		E-mail	AB0000@naver.com(예시)
		가족관계

○ 학력사항

재학기간	학교명	구분
0000.00-0000.00	00고등학교 00학년 00반	재학 중
0000.00-0000.00	00중학교	졸업
0000.00-0000.00	00초등학교	졸업

○ 수상내역(학교장 또는 단체장 표창 이상)

수상일	수여기관	분야	세부내역
0000년 0월 0일	‧		‧
	‧		‧
	‧		‧

○ 기타활동(간략히 기재)

기간	활동 내용	기관/분야
’00. 0. 0. ∼ ’00. 0. 0.	‧
’00. 0. 0. ∼ ’00. 0. 0.	‧
’00. 0. 0. ∼ ’00. 0. 0.	‧

○ 자격증(국가인증 등)

취득일	자격증/ 면허증	등급	발행처
0000년 0월 0일	‧
0000년 0월 0일	‧
0000년 0월 0일	‧

<서식 6>

동  의  서

(피추천인 및 보호자 작성용)

□ 인적사항

성 명	홍 길 동	추천훈격	대구광역시장
소속(주소)	추천기관명 (도로명 주소)	직 위(급)	학생

□ 동의내용

위 본인과 보호자는 대구광역시 청소년대상에 추천됨에 따라, 대구광역시 및 관련기관에서

① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집ㆍ보유하는 것

② 범죄경력조회 등 대구광역시 각종 포상운영 조례 등의 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 대구광역시 홈페이지, 언론 등에 게재되는 것

④ 대구광역시 청소년대상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 위 본인과 보호자는 대구광역시 청소년대상 후보자로 추천됨에 있어, 공적내용이 모두 사실임을 인정하며, 만약 공적내용이 허위로 확인되거나 대구광역시 각종 포상 운영 조례 등 관련 규정의 추천제한 사유에 해당하는 경우 공적심사위원회 및 대구광역시의 어떠한 결정에도 따르고 포상관련 민원이 야기되거나 관련 규정상의 추천제한 사유에 해당되어 청소년대상 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.    .    .

본    인 : 소속 청소년고등학교 직위(급) 2학년  성명 홍길동  (날인)

보 호 자 : 피추천인과의 관계 아버지(어머니)   성명  0 0 0  (날인)